Лазерная гиалоидопунктура

Зрение может резко ухудшиться, если кровь скапливается перед центральной областью сетчатки, которая отвечает за чтение и различение мелких деталей. Эту область называют макулой. В подходящей ситуации освободить эту область помогает лазерная гиалоидопунктура. Лазером врач создает небольшое отверстие в мембране, удерживающей кровь. Через него кровь перемещается в прозрачное вещество, заполняющее глаз изнутри, и перестает закрывать центральную область сетчатки.

Возможность такого лечения определяется строением кровоизлияния. Процедуру проводят, только если врач хорошо видит границы кровоизлияния и может выбрать безопасную точку для лазера вдали от центра сетчатки и крупных сосудов. Она может не подойти, если кровь уже образовала плотный сгусток, врачу плохо видна сетчатка или кровоизлияние расположено не перед ее центральной областью.

Даже после успешного оттока крови остается выяснить, почему произошло кровоизлияние. Лазер освобождает центральную область сетчатки, но не лечит заболевание сосудов, которое привело к кровотечению.

Где скапливается кровь

Премакулярным называют кровоизлияние, расположенное перед макулой, которая отвечает за центральное зрение. Кровь может находиться под задней гиалоидной мембраной (тонкой наружной границей стекловидного тела) или под внутренней пограничной мембраной сетчатки. Точное расположение влияет на выбор лечения.

Скопление крови перекрывает прохождение света к центральной зоне, поэтому человек видит темное или красноватое пятно, утрачивает возможность читать и различать мелкие детали. Периферическое зрение при этом может сохраняться. Болезненности обычно нет, но внезапность симптома требует скорого осмотра, поскольку причины кровотечения различаются.

Причиной бывают ретинопатия Вальсальвы после резкого напряжения, диабетическая ретинопатия, окклюзия вены сетчатки, разрыв артериальной макроаневризмы, травма и другие сосудистые состояния. По одному виду кровоизлияния нельзя определить источник, поэтому требуется обследование.

Когда возможно лазерное дренирование

YAG-лазер используют, чтобы создать отверстие в нижней части мембраны и дать крови стечь в стекловидное тело. Там она распределяется вне центральной зоны и затем постепенно рассасывается. После оттока крови врачу становится легче осмотреть сетчатку, а пациент может быстрее заметить улучшение центрального зрения.

Врач оценивает несколько условий:

• кровоизлияние находится непосредственно перед макулой и образует ограниченную полость;

• его границы хорошо видны через прозрачные оптические среды;

• есть безопасная точка воздействия вдали от центральной ямки и крупных сосудов;

• кровь еще может свободно переместиться через отверстие;

• нет отслойки сетчатки или другой патологии, требующей операции;

• ожидаемая польза выше риска повреждения сетчатки.

Небольшое кровоизлияние может рассосаться самостоятельно. При плотном сгустке, длительном существовании, сочетании нескольких уровней крови или невозможности безопасно направить луч чаще выбирают наблюдение либо витрэктомию.

Что проверяют перед процедурой

Офтальмолог уточняет обстоятельства появления пятна, хронические заболевания, уровень артериального давления, прием препаратов, влияющих на свертывание, и предыдущие проблемы с сетчаткой. Осмотр с расширенным зрачком помогает оценить форму и уровень кровоизлияния.

Оптическая когерентная томография показывает мембраны и расстояние до макулы. Ультразвуковое исследование используют, если кровь мешает видеть глубокие структуры. После частичного очищения обзора могут потребоваться ангиографические исследования сосудов сетчатки.

Следует сообщить врачу о сахарном диабете, гипертонии, заболеваниях крови и всех принимаемых лекарствах. Самостоятельно отменять антикоагулянты и антиагреганты нельзя. Тактику согласуют с учетом причины их назначения и риска повторного кровотечения.

Как проходит гиалоидопунктура

Зрачок расширяют каплями, поверхность глаза обезболивают местным анестетиком. Затем устанавливают контактную линзу, которая позволяет точно видеть мембрану и фокусировать YAG-лазер. Пациент сидит перед аппаратом и смотрит в заданном направлении.

Врач выбирает нижнюю часть скопления, вдали от центральной ямки, и постепенно подбирает энергию импульсов. После формирования отверстия кровь начинает переходить в стекловидное тело. Она может временно распределиться в поле зрения как темные плавающие массы, поэтому четкость возвращается не всегда сразу.

Возможные риски и дальнейшая тактика

После процедуры контролируют состояние макулы, сетчатки и внутриглазное давление. Временное увеличение числа плавающих помутнений ожидаемо, поскольку кровь перемещается в стекловидное тело. Скорость улучшения зависит от объема кровоизлияния и здоровья сетчатки.

Возможные осложнения включают:

• неполное дренирование или закрытие отверстия сгустком;

• повторное кровотечение;

• повреждение сетчатки или сосудов лазерным импульсом;

• макулярный разрыв или формирование эпиретинальной мембраны;

• повышение внутриглазного давления и воспаление;

• разрыв или отслойку сетчатки;

• необходимость последующей витрэктомии.

Резкая боль, новые вспышки, темная завеса, нарастание пятна или внезапное ухудшение зрения требуют срочного осмотра. Даже при хорошем дренировании врач продолжает обследование, чтобы выявить и лечить основное сосудистое заболевание.

Итог

YAG-гиалоидопунктура помогает отвести ограниченное премакулярное кровоизлияние из центральной зоны в стекловидное тело. Наибольшее значение имеет точный отбор: мембрана должна быть видна, кровь должна сохранять способность к оттоку, а точка воздействия – находиться на безопасном расстоянии от макулы.

Улучшение зрения определяется не только очищением оптической оси. Если сетчатка пострадала из-за диабета, сосудистой окклюзии или другой болезни, зрительный результат может оставаться ограниченным.

После процедуры продолжают лечение причины кровоизлияния. План контроля всегда индивидуален. Именно контроль сосудистого заболевания и наблюдение за сетчаткой определяют долгосрочный прогноз, тогда как лазер решает конкретную задачу текущего скопления крови.